بدخیمی های خونی

موضوع : بدخیمی های خونی

توضیح : این فایل به صورت ورد و آماده چاپ می باشد

بدخيمي هاي خوني
بدخيمي هاي خوني شامل بيماريهايي هستند كه از مغز استخوان و غدد لنفاوي منشاء مي گيرند .اختلالات اوليهء مغز و استخوان عبارت از لوسمي هاؤ بيماريهاي ايمونوپروليفراتيو (مثل مليوم مولتيپل)، و سندرم هاي ميلوپروليفراتيو(مانندپلي سيتمي حقيقي و ميلوفيبروز با متاپلازي ميلوئيد هستند.شواهد موجود حاكي از آنند كه تمام اين بيماريهاي ناشي از جهش هاي تك سلولي هستند كه به رده هاي بد خيم كه رشد بيشتري نسبت به سلولهاي طبيعي در مغز استخوان دارند تبديل مي شوند ،اين شواهد از راههاي مختلفي بدست آمدهاند در اختلالات لنفو پروليفراتيوسلول B ،لنفوسيت هاي بدخيم داراي ايمو نوگلوبين هاي مترشحه و نيز سيتوپلاسمي شبيه هم دارند.
 در لوسمي ميلوژن مزمن تمام سلولهاي رده هاي ميلوئيد همراه بأى پيش سازه هاي اريتروئيد ،مگاكاريوسيت ها و لنفوسيت هاي B داراي كروموزوم شاخص مشابهي به نام كروموزوم فيلادفيا هستند .دلايل بيشتر براي اثبات طبيعت كلونال بدخيمي هاي خوني ،از بررسي افراد مؤنثي كه براي آنزيم گلوكز-6 فسفات دهيدروژناز (G6PD) كه يك آنزيم وابسته به كروموزوم X است ،هتروزيگوت بوده اند ،بدست آمده است .
از آنجا كه فقط يك كروموزومXدر هر سلول فعال است ( يعني كروموزوم X  مادري يا پدري بر حسب انتخاب تصادفي غير فعال مي شوند )، نيمي از تمام سلولهاي سوماتيك يك فرد مونث هتروزيگوت ،حاوي ژني براي يك نوع G6PD بوده( مثلاًG6PDA) و نيم ديگر حاوي ژني براي نوع ديگر هستند (مثلاً G6PDB) . شكل 8 نماينگر مطالعه اي از نحوهء بيان ژن G6PD در سلولهاي چنين زني است كه به پلي سيتمي حقيقي مبتلا شدهاست . در حاليكه فيبرو بلاستهاي پوستي ،هر كدام يكي از ايزو آنزيم هاي G6PDB را نشان مي دهند ، سلولهاي بدخيم همگي فقط يك نوع ايزو آنزيم را بازي مي كنند . اين يافته نشان مي دهد كه سلولهاي بدخيم همگي از يك سلول منشاء گرفته اند كه آن سلول ، به يك كلون بدخيم توسعه يافته است. 
اختلالات ميلوپروليفراتيو
معمولاً 4 بيماري تحت عنوان اختلالات ميلوپروليفراتيو آورده مي شوند:
پلي سيتمي حقيقي ،ترومبوسيتمي اساسي ،ميلوفيبروزبا متاپلازي ميلوئيد ،و لوسمي ميلوژن مزمن.تمام اين بيماريها  نماينگر حالات باليني ناشي از تكثير بدون مهار تمام اجزاي مغز استخوان هستند .افزايش توليد رده هاي اريتروئيد ،ميلوئيد ،و مگا كاريوسيتي ،ناشي از تغيير ماهيت بدخيم يك سلول مادر چند استعدادي است.سلول بدخيم ممكن است يك سلول مادر ابتدائي با توانائي تمايز چند جهتي ،ويا يك سلول پيش ساز متعهدتر با توانائي يك ردهء منفرد (ميلوئيد يا اريتروئيد )باشد.ازايش فيبروز مغز استخوان كه معمولاً در اين بيماريها ديده مي شوند ،مي باشد.
افزايش فيبروز مغز استخوان كه معمولاًدر اين بيماريها ديده مي شود نماينگر واكنش فيبروبلاست هاي طبيعي به محرك هاي رشد كه توسط سلولهاي نئوپلاستيك ايجاد مي شوند ،مي باشد.شواهد موجود دلالت بر آن دارند كه عامل رشد فيبروبلاست توسط مگاكاريوسيت هاي مغز استخوان كه درجريان اختلالات ميلوپروليفراتيوافزايش يافته اند،توليد مي شود .لوسمي ميلوژن مزمن به طور جداگانه موردبحث قرار خواهد گرفت.
اختلال ميلوپروليفراتيو به نام پلي سيتمي حقيقي يك بيماري نئوپلاستيك سلول مادر مغز استخوان است كه عمدتاً ردهء اريتروئيد را درگير ميكند .
در اين اختلال ،هيپرپلازي تمام اجزاي مغز استخوان به طور مشخص ديده مي شود ،افزايش پيش سازه هاي اريتروئيد همراه با افزايش تودهء گلبول قرمز بر جسته ترين علامت آن ،محسوب مي شود . افزايش توليد گلبول قرمز بصورت اتو نوم است ،يعني هيچ محرك ثانويه اي مثل هيپوكسي يا افزايش سطح اريتروپوئتين باعث توليد گلبول قرمز نشده است .
تابلوي باليني تيپيك اين اختلال ،بيماري باهماتوكريت بالا است. پزشك بايد با تمامي بيماراني كه داراي هماتوكريت بالا هستند ،برخوردي سيستماتيك داشته باشد (جدول 20) ،تا اولاً بفهمد كه آيا هماتوكريت بالا واقعاً به علت افزايش تودهء گلبول قرمز است ، و ثانياً اگر چنين است ،آيا افزايش توده گلبول قرمز ، ثانويه به يك محرك خارج مغز استخوان است يا اينكه نماينگر پلي سيتمي حقيقي مي باشد.
هماتوكريت بالاي 54 درصد براي مردان و بالاي 50 درصد براي زنان ،بايد پزشك را به فكر وجود پلي سيتمي بياندازد.هماتوكريت يا حجم گلبول قرمز متراكم درصد ،منعكس كنندهء نسبت گلبول قرمز به پلاسما است. بنابراين ،هم در مواقعي كه واقعاً افزايش گلبول قرمز وجود دارد و هم در مواقعي كه حجم پلاسما كاهش يافته است (مثل از دست دادن آب بدن ) ،هماتوكريت بالا خواهد رفت.
بهترين راه مستقيم سنجش تودهء گلبول قرمز كه در دسترس قرار دارد ،روش سنجش تودهء گلبول قرمز نشاندار شده با  cr 51است  .اين تست وسيله افتراق بين پلي سيتمي مطلق كه در آن واقعاً تودهء گلبول قرمز افزايش يافته است ،و پلي سيتمي نسبي كه در آن تودهء گلبول قرمز ،طبيعي بوده ولي حجم پلاسما كاهش يافته است ،مي باشد.(جدول 20)
پلي سيتمي نسبي (كه پلي سيتمي مصنوعي ، استرس ،و پلي سيتمي گيزبك نيز ناميده مي شود)، يك وضعيت مزمن است كه اكثراً مردان چاق ،هيپرتانسيو ،و تحريك پذيررا مبتلا كرده و با هماتوكريت بين 55 تا 60 درصد تظاهر مي كند.تودهء گلبول قرمز طبيعي بوده و حجم پلاسما به دلايل ناشناخته اي كاهش يافته است . پاتوفيزيولوژي پلي سيتمي نسبي هنوز به خوبي فهميده نشده است . از آنجا كه تودهء گلبول قرمز طبيعي است ،انجام فصد به صورت تهاجمي موردي ندارد.
چنانچه گفته شد ، افزايش تودهء گلبول قرمز (در مردان بيش از 36 ميلي ليتر بر كيلوگرم ، در زنان بيش از 32ميلي ليتر بر كيلوگرم) پلي سيستمي مطلق ناميده مي شود . پلي سيتمي مطلق ممكن است اوليه بوده(مانند افزايش خودكار گلبول قرمز كه در پلي سيتمي حقيقي رخ مي دهد ) ،ويا ثانويه به يك مكانسيم فيزيولوژيك باشد كه توليد گلبول قرمز را به بيش از حد عادي مي رساند شايعترين علت پلي سيتمي ثانويه ،كاهش حمل اكسيژن به بافتها بوده و اين حالت نيز معمولاً ناشي از كاهش ميزان اشباع اكسيژن شرياني مثلاً در بيماريهاي مزمن انسدادي ريه (COPD) است .
در اين مجموعه ،هيپوكسيبافتي منجر به افزايش توليد اريتروپويتين كليوي مي شود.اريتروپويتين به نوبهء خود پيش سازهاي اريتروئيدمغز استخوان را تحريك كرده و تعدادگلبول هاي قرمز ممكن است در مورد به منظور افزايش ميزان حمل اكسيژن به بافتها، افزايش تودهء گلبول قرمز ممكن است در مورد هيپوكسي بافتي سودمند واقع مي شود و ليكن افزايش ويسكوزيتهء كلي خون و افزايش چشمگير حجم كلي خون كه همراه با آن رخ مي دهند ، ممكن است از نظر باليني زيان آور باشند.
مثلاًبيماران مبتلا به بيماري قلبي مادرزادي سيانوز دهنده با هماكرتيت 75 درصد ،احتياج به فصدهاي  مكرر جهت كاهش حجم كلي خون و كاهش ويسكوزيته ء تمام خون دارند.نتايج اين افزايش واضح ويسكوزيته كه همراه با هماتوكريت هاي بالاي 60 درصد ديده مي شود، شامل كاهش جريان خون مغزي ، كاهش برون ده قلبي ،و استعداد به ايجاد لخته هستند.
نحوهء برخورد با يك بيمار مبتلا به پلي سيتمي مطلق بايد از طريقي منطقي انجام گيرد تاتعيين شود كه آيا بيمار ،مبتلا به پلي سيتمي ثانويه يا پلي سيتمي اوليه (پلي سيتمي حقيقي ) است. شرح حال و معاينه باليني بيمار ممكن است پاسخگوي اين سوال باشند يك مرد مرد مبتلا به سيانوز و ويزينگ ريوي و سينهء بشكه اي كه دچار بيماري مزمن و شديد انسدادي ريه است ،به سرعت از يك بيمار بر افروخته (پلتوريك ) با اسپلنومگالي كه به احتمال زياد مبتلا به پلي سيتمي حقيقي است،قابل تشخيص خواهد بود . ستاطلاعات سادهء آزمايشگاهي  در اكثر بيماران مبتلا به پلي سيتمي حقيقي بالا بوده  ولي در اكثر بيماران مبتلا به پلي سيتمي ثانويه ،طبيعي هستند.  وجود ميزان اشباع اكسيژن شرياني پائين ،دليل آن  است كه پلي سيتمي يك مكانيسم جبراني براي هيپوكسمي بوده است .بنابراين ،شرح حال ،معاينه فيزيكي و بررسي اطلاعات آزمايشگاهي ،بين پلي سيتمي اوليه وثانويه افتراق خواهد گذاشت،البته گاهي اوقات علت پلي سيتمي ثانويه ممكن است آشكار نبوده واحتياج به آزمايشات بيشتري براي يافتن علت نادرداشته  باشد.اين علل نادر،شامل هموگلوبين هاي غير طبيعي با افزايش ميل تركيبي نسبت به اكسيژن ،كيست هاي كليوي ترشح كننده اريتروپوتين ،همانژيوبلاستوم مغزي،وكار سينوم سلول كبدي نهد.
در پلي سيتمي حقيقي كنترل طبيعي از روي توليد سلولي در مغز استخوان برداشته شده است.اگر چه ابتدا رده اريتروئيددرگير شده واين درگيري سبب افزايش توده گلبول قرمز مي شود ،اما افزايش توليد گرانولوسيت ها وپلاكت ها نيز در اكثر موارد همراه باآن ديده مي شوند .پلي سيتمي حقيقي داراي بعضي علائم باليني مشترك با ساير اختلافات ميلوپروليفراتيو (يعني ميلوفيبروز همراه با متاپلازي ميلوئيد ،ترومبوسيتمي اساسي ،ولوسمي ميلوژني مزمن )مي باشد.
در تمام اين بيماريها، افزايش غير طبيعي (ومتغيير) در اجزاي مغز استخوان ،مثل پيش سازه هاي ميلوئيد ،مگا كاريوسيت ها ، پيش سازه هاي اريتروئيد،وفيبروبلاست هاي مغز استخوان ،ديده مي شود.
علت پلي سيتمي حقيقي ناشناخته است. بيماري به صورت تك گير در هر دو جنس رخ داده و سن ميانگين ظهور علائم حدود 60 سالگي است . بعضي بيماران مبتلا ،بدون علامت هستند در حاليكه ديگران ممكن است شكاياتي ناشي از افزايش حجم ،افزايش ويسكوزيته ،يا اختلال عملكرد پلاكتي پيدا كنند.
فهرست مطالب
بدخيمي هاي خوني    1
اختلالات ميلوپروليفراتيو    1
لوسمي ها    7
لوسمي ميلوژن مزمن:    8
لوسمي لنفوسيتيك مزمن :    9
لوسمي سلول موئي :    11
لوسمي هاي حاد :    12
سندرمهاي ميلوديسپلاستيك    16
لنفوم ها    17
بيماري هوچكين :    18
لنفومهاي غير هوچكيني :    22
اختلالات پلاسماسل ها    25
ميلو م متعدد:    26
ارائه يك طرح درماني :    30
اصول جراحي سرطانها :    31
مكانيسم عمل داروهاي ضد سرطان :    36
فوريت هاي اونكولوژي :    41